Viabilite Ultrasonografisi

Viabilite Ultrasonografisi

Erken gebeliklerin çeşitli formlarda kaybı veya hatası: komplet, inkomplet, önlenemez, missed, septik düşükler ve düşük tehtidi. Komplet düşük: son adet tarihinin ilk gününden sonraki 20 haftadan önce oluşan veya fetus ağırlığı 500 gr.dan büyük olan gebeliklerin viabilite sınırına ulaşmadan önce sonlanmasıdır. Komplet düşüklerin çoğu 6. gebelik haftasından önce veya 14. gebelik haftasından sonra gerçekleşir. İnkomplet düşük: konsepsiyon ürünlerinin tamamının değil ancak bir kısmının spontan olarak atılmasıdır. Gebeliğin ilk yarısında membranların yırtılması ve/veya servikal dilatasyonun oluşması durumu önlenemez düşük olarak adlandırılır. Bunu uterus kontraksiyonları izler ve hastaların çoğunda spontan gebelik kaybı ile sonuçlanır. Missed abortus bozulmuş intrauterin gebeliğin uzun süreli retansiyonudur, ancak, bu durum ultrasonografik çalışmalarla, klinik çalışmalardan daha önce tanınabilir. Septik abortus, uterus ve içindekilerin enfeksiyonunun olduğu bir inkomplet abortus varyantıdır. Düşük tehtidi bazı sebeplerden dolayı risk altında olan gebeliği tanımlar. Sıklıkla vajinal kanamanın ya da uterin krampların bulunduğu ancak servikal değişikliklerin olmadığı gebelikler bu isimle adlandırılır.

Tüm konsepsiyonların %50-60 kadarı ve bilinen gebeliklerinde %10-15i komplet abortusla sonuçlanır. Vajinal kanama nedeniyle hospitalize edilen gebelerde %60 inkomplet abortus mevcuttur. Gebelik kayıplarının %2den azı missed abortustur. Septik abortuslar spontan gebelik kayıplarının 100000’de 0.4-0.6’sını oluşturur. Gebe kadınların %30-40’nda düşük tehditi zlenir.

Nedenler: 
Endokrin bozukluklar (%25-50)- hiperandrojenizm, in utero dietilstilbesterol kullanımına maruz kalma, luteal faz defektleri, tiroid hastalıkları).
Genetik faktörler(%10-70)- Dengeli translokasyon/taşıyıcılık durumu, non-disjunksion, trisomi %40-50, trisom 16 en sık, trisomi 1 hariç hepsi muhtemel), monosomi X %15-25, triploidi %15, tetraploidi %5.
Genital kanal anomalileri (%6-12)- Plasentasyon anomalileri, bikornuat, unikornuat uterus, servikal yetmezlik, intrauterin yapışıklıklar (asherman sendromu), intrauterin DES maruz kalma, uterusun submuköz leiomyomları, uterin septum.
Enfeksiyonlar- Mikoplazma hominis, sifiliz, toksoplazma, üreoplazma üreolitikum, olasılıkla klamidya ve herpes.
Sistemik hastalıklar- Kronik kardiovasküler ve renal hastalık, diabet, sistemik lupus eritematosus/lupus antikoagulanı.
Çevresel faktörler – Alkol, anestezik ajanlar, ilaç kullanımı, radyasyon, sigara, toksinler.
Diğer sebepler- İleri anne yaşı, gecikmiş fertilizasyon (yaşlı yumurta), travma.
Risk faktörleri: Artan parite, ileri anne yaşı, ileri baba yaşı, gebelikler arasında kısa süre olması, aşırı kafein tüketimi (günde >6 bardak kahve). Gebelik kayıplarından sonra doku retansiyonu septik abortus riskini arttırır.

Belirti ve bulgular:

Genel- vajinal kanama (parlak kırmızıdan- koyu kahverengine kadar).
Abdominal kramplar (genellikle ritmik, pelvik ve bel ağrısı ile beraber).
Doku gelmesi (komplet/inkomplet abortus).
Servikal dilatasyon (missed abortus ve düşük tehditi dışındakiler).
Servikal os’ta doku ile beraber dilatasyon varlığı inkomplet ve ya inevitable düşük için tanısaldır.
Missed Abortus- gebeliğin erken dönemlerinde azalmış veya minimal uterin büyüme.
Zamanla koyu kahverengi akıntıya dönüşen vajinal kanama.
Erken gebelik bulgularının (göğüslerde dolgunluk, ‘’morning sicness’’ gibi) gerilemesi.
Yaygın damariçi koagulopati (2. trimesterda, fetal kaybın üzerinde >6 hafta geçmiş retansiyonlarda)
Septik Abortus- ciddi vajinal kanama.
Orta hat, alt abdominal ağrı.
Uterine ve parametrial hassasiyet.
Keskin küretaj ile tedavi edilen missed abortus hastalarının % 30’unda intrauterin yapışıklıklar gelişir. Septik abortus, septik şok, asendan enfeksiyonlar(myometrit, pelvik enflamatuar hastalık) yaygın damariçi koagulopati ve ranal yetmezlik ile ilişkilidir. Uterusun ultrasonografisi, uterus içindekileri, fetal gövdeyi veya fetal gelişimin yokluğunu doğrulamak için kullanılabilir.

Spekulum ve bimanuel muayene ile belirgin servikal dilatasyon saptanmışsa veya servikste doku görülmüşse, kaçınılmaz veya inkomplet düşük tanısı konur. 

Komplet abortus söz konusu olduğunda gözönünde tutulması gereken acil hususlar, kanama kontrolü, enfeksiyonların önlenmesi, ağrının giderilmesi (gereğinde) ve duygusal desteği içermektedir. Bütün konsepsiyon ürünlerinin uterustan atıldığını kesinleştirmek kanama kontrolünü sağlar. Her ne kadar inkomplet veya önlenemez düşük yapan hastaların çoğu kalan dokuları spontan olarak atsa da (Komplet abortus); bekleme tedavisi ile kanama, kramplar ve enfeksiyon riski olduğundan cerrahi boşaltma gerekmektedir. Eğer doku retansiyonu varsa veya yokluğu tam bilinemiyorsa küretaj düzgünce uygulanmalıdır. Missed abortus tanısı konmuşsa gebeliğin evresi ve diğer hususlar baz alınarak uterus dilatasyon ve evakuasyon veya prostaglandin suppozituarları kullanılarak boşaltılır. Septik abortus hemen ve agresif tedavi gerektirir. Geniş spektrumlu oral antibiyotik kullanımı, sıvı tedavisi ve uterusun düzgün boşaltılması gerekir. Belirgin tehlikeler sözkonusu olduğu için, uterus içinin acil tahliyesi şarttır. Düşük tehditi tanısı konulduğunda, kanama ile birlikte alt kadran abdominal ağrı ve kramplar varsa bile girişimler minimal olmalıdır. Eğer servikal değişiklik bulgusu yoksa hasta rahatlatılıp normal aktivitelerine devam etmesi söylenir. Ciddi ağrı veya kanama devam ederse ve özellikle kanama hemodinamik değişikliklere yol açmışsa, uterus tahliyesi düşünülmelidir. 
4-6 hafta içinde normal menstrüel fonksiyonun geri kazanılmasını beklenir. Septik abortuslu hastalar septik şok ihtimaline karşı izlenmelidir.

Spontan düşükler sonrası gebelik kaybı riski hafifçe artmaktadır. Gerçi bu artışın çoğu başarılı gebeliği önleyen faktörlerin seçimine bağlıdır. Önlenemez düşük olan hastalarda gebelik spontan olarak sonlanmasa da enfeksiyon ve kanama sıklıkla nedeniyle tahliye küretaj yapmak gerekir. Missed abortuslar spontan olarak düşebilir, inkompletden komplet abortusa ilerleyebilir veya tahliye gerekebilir. Gebelik bir şekilde sonlandıktan sonra (kendiliğinden veya konsepsiyon ürünlerinin tahliyesi sonrası) normal mens 4-6 hafta içinde geri döner. Agresif antibiyotik tedavisi ve hızlı uterus boşaltımı ile septik abortus hastalarının prognozu iyi olmalıdır. Düşük tehdidi olanların ½ si gebeliği spontan düşükle kaybeder. (Üç veya daha fazla gün kanaması olanlarda kayıp riski daha yüksektir.) Fetüsü viabilite sınırına kadar tasıyabilenlerde, erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek ve perinatal mortalite için artmış risk söz konusudur. Bu yenidoğanlarda konjenital malformasyon insidansı yüksek görülmemektir. 

Kayıpların sebebi anöploidi veya poliploidi olduğu zaman düşük, gebeliğin erken dönemlerinde olma eğilimindedir (%75’i 8 haftadan önce) ve sonraki gebeliklerde tekrarlamaları muhtemeldir. Zigot, embriyo, fetus veya plasentayı içeren anormal gelişimi sıktır. Gebeliğin atılması daima fetus veya embriyonun ölümünden sonradır. Düşük tehdidi için cinsel ilişki 2-3 hafta veya daha uzun süre yasaklanır. Gerçi bu muhtemelen medikal etkiden çok psikolojik destek sağlar. Düşük tehdidi varlığında progesteron terapisinin yararı yoktur ve belki de fetusun virilizasyonu ya da missed abortusa neden olabilir. Kullanılmamalıdır. 10. gestasyon haftasından sonra fetus ve plasental yapılar ayrı ayrı düşme eğiliminde olduğu zaman inkomplet abortuslar daha sık izlenir.